近年胆囊疾病的发病率有逐年增高的趋势,每年有成千上万的人要切除有病的胆囊。在许多医院的普外科病房里,胆囊切除术已成为仅次于或和阑尾切除术一样常见的腹部手术。人们也许要问,切除胆囊后,人的健康会不会受到影响?胆囊是干嘛的?“胆囊兄,你的功能是什么?”胆囊兄:我负责帮忙存储胆汁。那胆汁是哪位老兄分泌的呢?胆汁是肝脏兄分泌的,只是让胆囊兄来存储一阵子的。所以,胆囊只是起储存和浓缩功能,切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。打个比方,胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘,库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力,用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。胆汁是肝脏分泌的,胆囊只是起到暂时储存胆汁的作用,反过来胆囊起到调节胆汁分泌的作用。胆囊切除以后,它的作用就由胆总管代替了,除了术后短期会有进食高脂饮食后部分患者容易出现大便次数增加外,其余较少不适,而且一般经过1年后,多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。能看明白点了吗?要是没有咱接着往下看为什么要切除胆囊?简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数胆囊切除都是因为胆囊结石,一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察,但大部分有症状的胆囊结石最好还是切除胆囊,以绝胆囊结石诱发胆囊的后患,因为首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作,这种“不大不小”的石头容易卡在胆囊管内,造成胆绞痛。其实很大一部分患者胆囊在长期发炎的过程中已经“瓷化”已经没有正常的生理功能了,硬是要留下来的也没有用处,还容易出问题。由此可见,胆囊患者坚持选择保胆手术,是没有多大必要的。胆囊切除后,对身体到底有没有影响?我相信,这应该是很多患有胆囊疾病的朋友们最关注的问题。胆囊切除术后部分患者两周之内餐后有些许胀感,但这些症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。胆囊切除对身体的远期影响在哪里呢?胆囊疾病行胆囊切除的患者术后的长期随访发现其生活质量是明显提高的,从长远来说,切除的受益远远高过不切除的受益。因胆囊结石切胆可以免除胆囊结石转化为胆管结石的后患,因胆囊多发性息肉或大息肉切除胆囊可以去除转化为胆囊癌的隐忧。胆囊切除了,还能吃肉吗?胆囊切除了,还能吃鸡蛋吗?胆囊往往被误解为产生胆汁的器官,实际上,胆囊并不产生胆汁,真正生产胆汁的是肝脏。肝脏产生的胆汁在胆囊内进行储存浓缩,在人体需要的时候,胆囊收缩将胆汁分泌经胆管排入十二指肠参与食物的消化。因此,纠结切除胆囊就没有胆汁而拒绝手术治疗的人群,大可放心,胆囊切除之后胆汁的生产不会受到任何影响。那么,胆囊切掉了之后还能吃肉吗?这分为两种情况,一种是住院期间,刚刚做完胆囊切除手术的患者。第二类是胆囊切除,出院回家之后的饮食调理。对于第一种情况,需要强调的是,胆囊手术尤其是经腹腔镜胆囊切除手术,是一个相对创伤小、恢复快的手术。术后不需要大鱼大肉、炖鸡炖骨头汤大补,否则不仅不利于术后的恢复,还会加重胃肠道负担甚至于诱发胰腺炎等其他情况。所以,胆囊切除之后住院期间的饮食按照清流质食物、流质食物、半流质食物过渡到普通食物逐步过渡就好。另外就是出院回家后。胆囊切除后,肉是可以正常吃的。当然,这不代表就可以肆无忌惮大吃大喝,因为手术之后胆汁没有那么稠了,胆汁排泄进入肠道没有那么规律了,会导致人体消化脂肪的能力减弱。适当减少食物中的脂肪摄入,少吃肥肉和动物内脏,强调健康规律的生活方式,总是有好处的。
对于影像学检查偶然发现的胆囊息肉的管理,是存在争议的。对偶尔影像学发现的胆囊息肉,放射科医生和建议病人做影像学检查的临床医师而言,都是个令人困惑的难题。为了阐明这个问题,欧洲胃肠和腹部放射学会(ESGAR)、欧洲内镜外科协会和其他介入技术(EAES)、国际消化外科学会 - 欧盟(EFISDS)和欧洲胃肠内镜学会(ESGE)通过了这个联合指南。图示为胆囊息肉处置流程图1. 胆囊息肉样病变 ≥ 10 mm,如果适合并接受手术,推荐胆囊切除术(中等质量证据, 89% 认同度)。2. 胆囊息肉病人症状与胆囊相关,找不到其他原因,且病人适合并接受手术,建议行胆囊切除术(低质量证据,89% 认同度)。3. 如因上述原因缺乏胆囊切除指征,应评估病人胆囊恶性肿瘤的危险因素,这些病人应遵循更精细的管理计划。 这些风险因素是:年龄 >50 岁;原发性硬化性胆管炎(PSC)病史;印第安族群;无蒂息肉(包括局限性胆囊壁增厚,厚度 >4 mm)(低 - 中等质量证据,78%认同度)。4. 如果病人存在胆囊恶性肿瘤风险因素且息肉大小 6~9 mm,病人适合且接受手术,推荐胆囊切除术(低中等质量证据,78% 认同度)。5. 如果病人有下列之一者:没有恶变危险因素且胆囊息肉 6~9 mm;或有恶变风险因素,胆囊息肉 ≤ 5 mm;建议在 6 个月、1 年,然后每年直至 5 年做随访超声检查;无恶变危险因素,且胆囊息肉 ≤ 5mm,建议在第 1 年、3 年和 5 年做随访。(低质量证据,78% 认同度)。6. 随访期间胆囊息肉增加 ≥ 2 mm,建议行胆囊切除术(中等质量证据,78% 认同度)。7. 随访期间胆囊息肉达到 10 mm,建议胆囊切除术(中等质量证据,100% 认同度)。8. 随访期间胆囊息肉消失则停止随访(中等质量证据,100% 认同度)。9. 基本检查是用腹部超声。不建议常规使用其他影像学检查。在某些具备合适的专门技术和资源的医学中心,替代性影像学检查手段(如内镜超声)有助于对困难病例做出决策(低质量证据,100% 认同度)。
腹泻是胆囊切除术后的常见并发症,有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%,腹泻的发生与年龄分布呈负相关性,即手术年龄越低,腹泻发生率越高,腹泻发生率随时间推移呈下降趋势,部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈,大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。 胆囊切除术后出现腹泻首先得做大便常规检查,以排除肠道感染等因素,大便往往会检测出较多的脂肪滴,提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢?我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁,正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁,它们不是完全排入肠道参加消化,而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积,不能容纳500ml的胆汁,这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能,浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时,胆囊并不排泄胆汁,但当进食高脂肪高蛋白时,需要大量胆汁参与消化,浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了,肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食,由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要,结果导致腹胀不适,腹泻,甚而脂肪泻等。 如何缓解腹泻这种症状呢? 第一、饮食应该以清淡少油为主,少食多餐,吃容易消化的食品,随着时间的推移,由半流质再逐步到普食; 第二、可以服用药物如复方消化酶、复方阿嗪米特肠溶片,益生菌,思密达等缓解症状。
胆囊结石、胆囊息肉与胆囊癌有相关性吗?●胆囊结石患者出现胆囊癌的风险是无结石人群的14倍左右。●结石大于3cm的患者发生胆囊癌的几率比结石小于1cm的患者高10倍。但是,胆囊结石患者发生胆囊癌的总体发病率并不高,多数是因为长期胆囊结石刺激、反复炎症导致的癌变。研究表明,病史在十年以上的胆囊结石患者得胆囊癌的风险更大。●不同种类的胆囊息肉,癌变的可能性是不同的。①胆固醇息肉一般不会癌变;②腺瘤样息肉会癌变的,需要特别重视;③炎症性息肉和增生性息肉有癌变的可能;●有这些特点的胆囊息肉可能癌变:①胆囊息肉直径大于1.0cm,癌变的几率达到10%~25%②息肉直径<1cm,但同时还有胆囊结石,息肉可能会癌变③单个的胆囊息肉或者没有把儿的胆囊息肉(无蒂息肉),并且息肉迅速增大(增长速度>3mm/6个月)胆囊癌有什么特点?胆囊癌是胆囊上发生的恶性肿瘤,它具有下面几个特点:①发病率低:在所有肿瘤中排第19位,在消化道肿瘤中排第6位②转移率高:即使是“早期”癌,淋巴结的转移率可以达到15%;中晚期胆囊癌的淋巴结转移率可以达到50%以上;③死亡率高:总体5年生存率仅有5%左右。所以胆囊癌才是真正的癌中之王,需要引起我们的重视,切勿“养虎为患”。
虽然胆囊已被切除,但是疼痛还可能会持续一段时间,因为手术会不可避免的伤及神经,要有心理准备。3个月内避免劳累和油腻饮食,规律起居。有情况及时医院就诊。胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢? 其实,这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。有少数人,由于胆囊的胚胎发育异常,生下来就没有胆囊,但他们照样过着与正常人一样的生活。做了胆囊切除术,病人原来的症状随即消失,虽然失去了胆囊浓缩和贮存胆汁的功能,但对病人的消化和吸收功能并无较大影响。科学实验研究表明,胆囊切除后病人的消化吸收功能与正常人相比,差别不大。胆固醇结石的病人在切除胆囊后,胆汁中胆汁酸的含量会慢慢增加,这样就能使手术前的过饱和胆汁逐步变成正常胆汁。因此,只要在切除胆囊时已将胆管结石完全取出,胆固醇结石就不会再复发。所以,胆囊切除后,对身体健康和消化吸收不会带来不利影响,没有必要担心顾虑。 再者,胆囊切除后,胆管壁会增厚,胆管的粘液腺会增多,胆管经常将胆汁排入十二指肠,以补偿因失去胆囊储存浓缩胆汁功能,同时也不致于影响脂肪的消化和吸收,所以,手术后不必忌食荤油。如果人体摄入脂肪过少,对身体并无益处,反而对人体健康不利。当然,手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程,动物脂肪和鸡蛋的摄入量不宜太多,食物中脂肪含量也应逐渐增加,使身体有一个逐渐适应过程。胆囊切除手术后的注意事项总结如下:1、饮食上一定要清淡,调味品应有所节制。多吃含维生素丰富的食物,如绿叶蔬菜、胡萝卜、水果等,烹调食物多采用煮、炖、清蒸的方式,少用煎、炸。2、可适量吃些能够促进胆汁分泌食品,如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。3、可以吃少量或少油的鱼、肉、鸡蛋,牛奶只限于饮用脱脂奶。4、术后一个月内要特别注意饮食量的控制,定时定量,只吃七分饱,经过三个月左右的循序渐进、逐步调理、适应,消化功能会恢复到术前70-80%水平,所以完全不要太多顾虑,胆囊的主要作用就是胆汁的库房,具有浓缩和调节胆汁排量的作用,本身没有消化功能。5、保持每天都适量运动的习惯,维持理想体重。不要太劳累,保持大便通畅、生活规律。6、不能暴饮、暴食,要禁食大鱼、大肉、大油、高脂、高胆固醇(如动物内脏、鱼籽、蟹黄、蛋黄等)、油煎油炸食物及含油多的糕点、酒类。7、要禁食易产生气体的食物,如:马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料,以及酸性的果汁、咖啡、可可等,手术完全恢复后才能适量的吃些。8、不要长时间坐着看电视或做工作,不可穿著束紧胸腹的紧身衣物9、避免食用加工食品和高糖分的食物。
大家最关心的可能是什么时候需要做手术和做什么样的手术。首先做手术的目的有两条,第一条是解除由胆囊炎发作给我们带来的痛苦和危险;第二,无论是胆囊结石还是胆囊息肉,久而久之都会引起慢性胆囊炎,慢性胆囊炎导致胆囊粘膜的炎症发生,成为一种癌前病变。正常人胆囊癌的发生率是十万分之一到十万分之四,而合并慢性胆囊炎的患者胆囊癌的发生率就高得多。所以第二个手术目的就是防止发生胆囊癌,因为一旦发生胆囊癌,平均寿命只有六个月左右。那什么情况下需要做胆囊切除手术呢?1.有症状的胆囊结石。2.有症状的慢性胆囊炎。3.直径>3cm的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。7.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上;蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。8.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状,年龄大于50岁。9.胆囊息肉伴有临床症状。10.胆囊单发息肉,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;若病变增大或形态有变化则应手术治疗。11.胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。有的人可能听说过保胆取石手术,这是近二十年以前采用的一种手术方法,现在之所以一些小医院还在用,主要是为了迎合人们保留胆囊的心理。2011版的指南已经明确指出,一般情况下不应该做这种手术,因为把胆囊结石取出但保留了胆囊,这种情况下,生长胆囊结石的原因并没有去除,所以会再次产生胆囊结石。同时胆囊结石或胆囊息肉引起的慢性炎症依然存在,依然是癌前病变,仍然存在导致胆囊癌的风险。
1.忌饮食无规律:由于人在饥饿时胆汁排空减少,而有胆汁潴留,胆汁在胆囊中浓缩而使粘稠度增高,易促使胆结石的形成和增大。因此,要养成一日三餐的习惯,尤其是要养成吃早餐的习惯,以减少胆石病的发生。2.忌高脂肪和高胆固醇类食物:胆结石的形成与脂质类代谢紊乱和高胆固醇有关。人们在消化高脂肪食物时,需要大量的胆汁参与,而患有胆石病和胆囊炎的病人,在胆囊急骤收缩时会产生胆绞痛,如果结石梗阻于胆管,则疼痛更为剧烈,并伴有面色苍白、恶心、呕吐等。而慢性胆囊炎患者,因胆汁分泌不良,在吃高脂肪食物后,可出现胆囊区隐痛及腹部胀满、恶心厌食等消化不良的症状。所以,本病患者应该限制脂肪的摄入量,应以植物类脂肪为好。?胆固醇是胆结石形成的重要原材料,胆结石的主要成分90%以上由胆固醇构成。限制胆固醇含量高的食物可以调整体内胆固醇水平,防止胆结石的形成。含胆固醇高的食品有动物内脏、禽蛋、蟹黄、鱿鱼、虾皮等。本病患者应多吃一些燕麦、荞麦、黄豆、香菇、洋葱、山楂、牛奶、海藻等降胆固醇食品。3.忌辛辣油炸食品:辛辣调味品如辣椒、川椒等可增加胆囊收缩素的产生,胆道口括约肌紧张不能松弛,胆汁流出不顺利,故应禁用。油炸火烤食品,在高温下产生有毒物质,能刺激胆道,引起胆绞痛,也应禁用。4.忌吃产气食品:胆石病及慢性胆囊炎病人,平时多伴有消化功能减弱,且常因胃肠胀气而加重病情。因此,豆类、红薯、芋头、大蒜、韭菜等易于引起胀气的食品应慎用。5.胆石病和胆囊炎患者,要养成定时排便的习惯,保持胃肠道的正常通降功能,对于减少本病的发作很有好处。
胆石症是一种发生在胆囊和胆管的结石病,包括胆固醇结石,胆色素结石和混合型结石。我国胆石症的患病率已上升到10%以上,也就是说我国的胆石症患者已逾1亿。虽然胆石症患者非常多见,但并非每个人都会患胆石病。那么,究竟哪些因素容易引起胆石症呢?胆石的成因十分复杂,是综合性因素所致,通过临床观察、实验研究和流行病学方法调查,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石;另外,胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成;第三,胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。导致上述情况改变,可能与下列因素有关。●性别 胆囊结石,女性常见,尤其是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女,患胆石症较多。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统,使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少,胆固醇含量增加,还能干扰胆囊收缩功能,胆汁排放受阻,胆汁淤积,促使胆石形成。●年龄 随着年龄的增长,胆道运动功能逐渐降低。所以,年龄越大,胆汁中的胆固醇越容易从胆汁中沉积,故胆石症的发病率随着年龄的增长而上升。●遗传基因 最新研究发现,在人和动物中确实具有携带胆石症的信息基因。这就证实了胆石症的发生与遗传有关。●长期不早餐 一些夜间空腹时间长的人,胆汁分泌减少,胆汁的成分也发生变化,其中胆酸含量减少,而胆固醇在胆囊中沉积,长此以往,便形成胆固醇结石。原来就患有胆酸分泌不足或胆固醇分泌过多的人,若经常不吃早餐,更容易发生胆石病。●嗜甜食者 过量的糖分会增加胰岛素的分泌,加速胆固醇的积累,造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调;过量的糖分还会自行转化为脂肪,促使人体发胖,进而引起胆固醇分泌增加,从而促使胆结石的发生。●过食精制碳水化合物 因为过食精制碳水化合物会增加胆汁中胆固醇的饱和度,使胆固醇沉淀而形成结石。●过食脂类食物 摄入大量脂类食物,可促使胆汁成分改变,其中胆固醇和胆色素的含量增加;脂肪代谢也易发生紊乱,胆汁易浓缩,胆囊收缩功能也降低,更易形成胆结石。●饮食不洁 我国胆石病高发区,70%胆石是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心。死亡虫卵或虫体一旦成为结石的核心,导致胆道引流不畅,加上虫体带入大肠杆菌造成的胆道感染,细菌可以使胆汁中可溶性的直接胆红素转变成难溶性的间接胆红素,而后者很容易与钙结合沉淀形成结石。●长期素食者 结石的形成固然与脂肪过多、胆固醇过高有关。更主要的取决于胆固醇的溶解度。正常人的胆固醇与胆盐、卵磷酯以一定的比例混合呈微胶柱状悬浮于胆汁中,当这一比例破坏,便会形成结石。一些素食者摄入卵磷酯不足,且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收,使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足,导致比例失调,造成结石的形成。●胃大部分切除术后 胃大部分切除时,往往会使迷走神经受到损害,胆囊张力下降,易使胆汁淤滞而形成结石。●结肠部分切除术后的患者,因吸收肠道中胆盐的能力下降,使胆汁中胆盐的含量下降,溶解胆固醇的能力也会随之下降,胆固醇结石的发病率随之上升。●患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减弱、溶血性疾病等患者容易形成胆固醇结石。
诊断急性胰腺炎的诊断通常基于以下三条中的两条:(1)与疾病一致的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常上线三倍;(3)腹部影像学的典型表现。增强CT和磁共振应该限于诊断不明确,或者入院48-72小时症状无改善的患者。病因学所有急性胰腺炎均应行腹部超声检查。如无胆结石表现,且无大量饮酒史,应抽血化验甘油三酯,如甘油三酯水平高于1000mg/dl则应考虑高脂血症性胰腺炎。年龄大于40岁的患者,应考虑到胰腺肿瘤引起急性胰腺炎的可能。对急性特发性胰腺炎患者,内镜检查应谨慎,因对此类病人内镜检查的风险和收益尚不清楚。特发性胰腺炎患者应转入专业胰腺病诊治中心。对年轻患者(小于30岁),如找不到特殊病因,有胰腺疾病家族史,应考虑基因检测。初步病情和风险评估发病之初立即进行血流动力学评估,必要时立刻进行复苏措施。根据疾病病情评估,将患者分为高危和低危,以方便引导患者的入院,比如是否需要入住重症监护病房。存在器官衰竭的患者有条件应入住重症监护病房。初步治疗除非存在心血管和肾脏疾病,对所有患者均应进行充分的补液治疗,即每小时250-500毫升等张晶体液输注。在最初12-24小时内进行充分的静脉补液最有效,较迟则收益不明显。对有液体不足表现,如低血压和心率增快的患者,需要更快的补液治疗(弹丸式)。乳酸林格氏液可能是最佳的晶体补充液体。入院后24到48小时内应每6小时重新评估液体补充情况。充分补液的目标应该是能够是血尿素氮降低。急性胰腺炎的ERCP急性胰腺炎同时伴有急性胆管炎者应在入院24小时内行ERCP。对于多数缺少胆管梗阻的实验室和临床证据的胆源性胰腺炎患者,多不需要ERCP。如无胆管炎和黄疸,如高度怀疑胆总管结石,应选择MRCP或腹部超声进行筛查,不首选诊断性ERCP。对ERCP后胰腺炎的高危患者,应放置胰管支架或肛门非甾体类抗炎药(NSAID)进行预防。急性胰腺炎抗生素的使用对有胰腺外感染,比如胆管炎,导管获得性感染,菌血症,尿路感染,肺炎的患者应给予抗生素。急性重症胰腺炎患者不推荐常规预防性抗生素应用。对无菌性胰腺炎患者,不推荐使用抗生素预防感染性坏死的预防。对入院7-10天病情恶化或治疗无反应的胰腺或胰腺外坏死患者,应考虑感染性坏死。对此类病人,(1)使用CT引导下细针抽吸行革兰氏染色和培养,以指导抗生素使用;或(2)经验性抗生素应用。对伴有感染性坏死的患者,已知能够穿透胰腺坏死的抗生素,比如碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑类可能有助于延缓或避免进一步介入治疗,因此减少致残和致死。预防性或治疗性抗生素使用同时不推荐常规抗真菌治疗。急性胰腺炎的营养对轻症急性胰腺炎,如无恶心呕吐,腹痛消失可以立即经口进食。对轻症急性胰腺炎,开始就给予低脂肪的固体饮食和流质饮食同样安全。对重症急性胰腺炎,推荐肠内营养以预防感染并发症。除非肠内营养不可用,无法耐受或达不到热量要求,否则应避免肠外营养。鼻胃营养和鼻空肠营养安全性和有效性相当。急性胰腺炎的手术轻症急性胰腺炎患者如发现存在胆囊结石,出院前应施行胆囊切除术以预防急性胰腺炎的复发。对坏死性胆源性胰腺炎患者,为避免感染,急性炎症消退、液体积聚消失或稳定之后再考虑胆囊切除术。无症状的假性囊肿,胰腺或胰腺外坏死,无论体积、部位和范围都无需特殊治疗。对病情稳定的感染性坏死患者,手术、介入和(或)内镜引流均应推后至少4周,以便内容物的液化和纤维包膜的形成。对有症状的感染性坏死患者,推荐使用微创方法进行坏死清除术。
在西方国家,成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%,了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述,文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。定义胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,患病率约为5%-25%,西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分,胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石(既有胆固醇结石又有胆色素结石)。近年来,根据显微镜分析结石的结构和成分,又新增了几种分类,尽管如此,大部分胆结石仍归为胆固醇结石(约37%-86%)、胆色素结石(2%-27%)、 钙质结石(1%-17%)和混合结石(4%-16%)。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类,但无论用哪种方法进行分类,目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血,从而可采取恰当措施预防溶血发生,或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素,预防感染,从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除,也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。临床表现每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。相关检查超声是现今诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达90%,特异度达88%)。根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度65%,特异度87%)、发热、白细胞或CRP升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声、CT、MRI确诊。急性胆囊炎的影像学表现有:胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊肿大(长径>8cm,短径>4cm)或胆囊周围积液。当出现上腹部疼痛并放射至背部时,应怀疑并发急性胰腺炎,再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持,如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识,当出现梗阻性黄疸时(皮肤巩膜黄染、尿色变深),应考虑并发胆总管结石,实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高,通过MRCP和EUS确诊。如黄疸同时合并发热、寒战,应警惕胆管炎。患者出现胆结石相关症状,且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时,可以选择性地采用超声检查,并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症,必须即刻于外科就诊,因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有:发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现,应进行实验室检查,如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查,如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90%症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70%的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有RCT或系统评价支持上述建议。2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4年内达40%以上。服用熊去氧胆酸三月后,26%患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为33%,另外,大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。有RCT表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0%-0.3%,以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明,2005年至2010年行胆囊切除术的患者中,有1.5%发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多1天)。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约20%)。等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示,患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少1天的住院时间。有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示,而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。胆结石对卫生服务和社会的影响2004年,美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次,每年美国实施超过500000例胆囊切除术,英国实施70000例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。